test
| 1. Numer ewidencyjny zgłoszenia budowy | BOŚiR |
| 2. Data zgłoszenia budowy | |
| 3. Imię i nazwisko lub nazwa inwestora | |
| 4. Adres projektowanego obiektu | |
| 5. Opis projektowanego obiektu | |
| 6. Data wniesienia sprzeciwu | ............................................................................... |
| 7. Data upływu terminu do wniesienia sprzeciwu | ............................................................................... |